STF endurece critérios para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS e busca reduzir judicialização

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, por 7 votos a 4, que os planos de saúde só serão obrigados a custear tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se cinco requisitos forem cumpridos simultaneamente.

Os critérios definidos são:

1. Prescrição médica ou odontológica;
2. Ausência de alternativa terapêutica adequada na lista da ANS;
3. Comprovação científica de eficácia e segurança;
4. Registro do tratamento na Anvisa;
5. Não rejeição expressa pela ANS ou ausência de análise pendente.

A decisão foi tomada no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas).

Contexto e impacto

Até 2022, o rol da ANS era considerado taxativo, ou seja, os planos só precisavam oferecer o que estava listado. Depois, passou a ser entendido como exemplificativo, o que abriu margem para aumento de ações judiciais de pacientes em busca de tratamentos fora da lista.

Com a nova decisão, o STF pretende equilibrar o direito dos pacientes ao acesso a terapias eficazes e a sustentabilidade das operadoras, trazendo mais segurança jurídica para ambos os lados.

Segundo o relator, ministro Luís Roberto Barroso, critérios técnicos eram necessários para evitar excessos e alinhar o tema a decisões anteriores da Corte sobre fornecimento de medicamentos no SUS. Seu voto foi seguido por Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Já os ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia votaram contra a mudança, defendendo que cabe à ANS a definição de regras para cobertura fora do rol.

Exemplos práticos

• Terapias experimentais: só terão cobertura se houver respaldo científico sólido.
• Cirurgias reparadoras: seguem as normas do STJ, que garante cobertura em casos funcionais ou de caráter reparador com indicação médica.

O rol da ANS atualmente inclui mais de 3 mil procedimentos obrigatórios, entre consultas, exames, cirurgias e terapias.